《专属戒烟登记表使用指南》

随着健康生活方式受到越来越多人的关注，戒烟已成为众多人的共同选择。为了帮助戒烟者有效记录戒烟过程，提升戒烟成功率，我们特推出《专属戒烟登记表》。以下为填写指南，助您顺利完成登记。

一、基本信息

1. 姓名：请填写您的真实姓名，以便我们为您提供个性化的戒烟服务。

2. 性别：请选择您的性别，以便我们了解戒烟人群的性别构成。

3. 年龄：请填写您的实际年龄，以便我们了解戒烟人群的年龄分布。

4. 联系方式：请填写您的手机号码或电子邮箱，以便我们与您保持联系。

5. 戒烟原因：请简要描述您选择戒烟的原因，如健康、家庭、工作等。

二、戒烟史

1. 吸烟史：请填写您开始吸烟的年龄、每日吸烟量（支数）以及吸烟年限。

2. 戒烟尝试：请记录您之前尝试戒烟的次数、戒烟时间以及戒烟方法。

3. 戒烟失败原因：请简要描述您戒烟失败的原因，如心理依赖、生理反应等。

三、戒烟过程

1. 戒烟日期：请填写您开始戒烟的日期。

2. 戒烟方法：请选择您目前采用的戒烟方法，如尼古丁替代疗法、药物治疗、行为疗法等。

3. 戒烟过程中遇到的困难：请简要描述您在戒烟过程中遇到的困难，如心理压力、生理反应等。

4. 支持与鼓励：请描述您在戒烟过程中所获得的家人、朋友或专业人士的支持与鼓励。

四、戒烟效果

1. 戒烟成功日期：请填写您戒烟成功的日期。

2. 戒烟后感受：请描述您戒烟后的感受，如身体健康、精神状态等。

3. 戒烟后吸烟量：请填写您戒烟后的吸烟量（支数），以便我们了解戒烟效果。

五、其他信息

1. 医疗史：如有特殊疾病或病史，请在此处简要描述。

2. 服药情况：如有正在服用的药物，请在此处填写药物名称、剂量及服用时间。

填写《专属戒烟登记表》的目的是为了更好地了解您的戒烟过程，为您提供个性化的戒烟服务。请您认真填写，以便我们为您提供更加精准的帮助。祝您戒烟成功，迈向健康生活！